保険証・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
| こんなとき | 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| 入院などで窓口負担が高額になったとき |
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| 医療費の立替払いをしたとき | ≪治療用装具・小児弱視用眼鏡(コンタクト)・弾性着衣・保険証不携帯・生血代用申請書≫
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| ≪あんま・マッサージ・指圧用申請書≫ | |||
≪はり・きゅう用申請書≫
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| 病気やケガのために会社を休み、給料がもらえないとき |
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| 出産費用を全額支払ったとき | |||
| 出産のために会社を休み、給料がもらえないとき | |||
| 亡くなったとき | |||
| 海外でやむをえず治療し、治療費を支払ったとき | 医科 | ||
| 歯科 | |||
| 交通事故にあったとき | |||
| 交通事故以外の他人の行為によりケガなどしたとき | |||
| 公費医療費助成の対象となったとき | |||
保健事業に関する書式
| こんなとき | 書式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 脳ドックを利用するとき | 愛知県・三重県北勢地区・鹿児島県鹿児島地区、姶良・伊佐地区のかた | |
| その他の地域のかた | ||
| 肺ドックを利用するとき | 愛知県・三重県北勢地区・鹿児島県鹿児島地区、姶良・伊佐地区のかた | |
| その他の地域のかた | ||
| 心臓ドックを利用するとき | ||
| 被保険者が健診機関で人間ドックを利用したとき |