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申請書一覧

  • 申請・請求には添付書類や医師の証明などが必要なものがありますので、各申請・請求書類をよくお読みください。
  • 記入はすべて黒のボールペンで記入してください。

保険証・適用に関する書式

給付・請求に関する書式

こんなとき 書式 記入例
入院などで窓口負担が高額になったとき
医療費の立替払いをしたとき ≪治療用装具・小児弱視用眼鏡(コンタクト)・弾性着衣・保険証不携帯・生血代用申請書≫
≪あんま・マッサージ・指圧用申請書≫
≪はり・きゅう用申請書≫
病気やケガのために会社を休み、給料がもらえないとき
出産費用を全額支払ったとき
出産のために会社を休み、給料がもらえないとき
亡くなったとき
海外でやむをえず治療し、治療費を支払ったとき 医科
歯科
交通事故にあったとき
交通事故以外の他人の行為によりケガなどしたとき

保健事業に関する書式

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